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* 印のものは必ずご記入ください。
ご旅行先 *	例バリ島クタ方面

ご利用空港 *	例成田・関西・名古屋　等

ご希望航空会社	例ガルーダ・日本航空　等

ご参加人数 *	例大人2人子供2人

お子様ご参加の場合、年齢をご記入ください。（ご出発時の年齢）	例２歳と７歳

ご旅行時期 *	例 2006.10.30～11.7

ご希望ホテル名	例フォーティンローズ

ご希望ホテルタイプ	例手ごろな価格で海の見える部屋　等

お名前: *	例鈴木　太郎

ふりがな: *	例すずき　たろう

郵便番号: *	例 254-0981

ご住所: *	例神奈川県藤沢市辻堂東海岸1-10-18

ご住所２:	例 XXXXマンション　２０５号室

お電話: *	例 0466-37-2525

お電話(携帯)	例 090-XXXX-XXXX

FAX番号	例 0466-37-2425

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